Fragebogen zur Betriebshaftpflicht

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Allgemeine Angaben zum Versicherungsnehmer

Name des Unternehmens *

Rechtsform

Strasse und Hausnr. *

PLZ *

Ort *

Ansprechpartner

Anrede

Ansprechpartner *

Telefon *

Telefax

E-Mail Adresse *

Homepage

Angaben zum Unternehmen

Gründungsjahr

Nettoumsatz abgelaufenes Jahr (ohne USt.)

Betriebsart, Branche, Tätigkeit

Beschäftigte

Anzahl der Inhaber / Geschäftsführer

Anzahl der beschäftigten Ehepartner

Weitere kaufmännische Mitarbeiter

Anzahl der Vollzeitkräfte

Anzahl der Teilzeitkräfte

Anzahl der Auszubildenden

Weitere gewerblich/handwerklich tätigen Mitarbeiter

Anzahl der Vollzeitkräfte

Anzahl der Teilzeitkräfte

Anzahl der Auszubildenden

Bruttojahreslohn- und Gehaltssumme

Angaben zum Versicherungsschutz

Gewünschter Versicherungsbeginn

Selbstbeteiligung gewünscht *
ja nein

maximale Selbstbeteiligung

Angaben zur Vorversicherung

Besteht oder bestand eine Versicherung? *
ja nein

Name der Gesellschaft

Versicherungscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

Weitere Angaben

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